医療事故弁護士法律相談センター
 
   


 
■ 患者(被害者)欄 ※は必須です
患者氏名等 氏名  ふりがな  相談者との関係(選択)
患者性別・生年月日等 性別  男  女   生年月日/西暦(半角)日  年齢
患者現住所 ※〒ハイフンなし
郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区 ※番地・建物名・部屋番号までご入力して下さい
患者連絡先 携帯(半角)  自宅(半角)  FAX(半角)※FAXはある方のみご入力して下さい
患者職業 職業  その他の方はこちらに入力して下さい

連絡用メールアドレス PC用※こちらにご連絡等が送られますのでお間違えのないように入力して下さい

■ 相談者欄 ※患者と相談者が異なる場合はこちらも全て入力して下さい(同一の場合は未記入でかまいません)
相談者氏名等 氏名  ふりがな  患者との関係(選択)
相談者性別・生年月日等 性別  男  女   生年月日/西暦(半角)日  年齢
相談者現住所 ※〒ハイフンなし
郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区 ※番地・建物名・部屋番号までご入力して下さい
相談者連絡先 携帯(半角)  自宅(半角)  FAX(半角)※FAXはある方のみご入力して下さい
相談者職業 職業  その他の方はこちらに入力して下さい

■ 医療過誤に関する情報アンケート ※こちらはお分かりになる範囲内で出来るだけ入力して下さい
医療機関(病院)に関すること 医療機関(病院)名  電話番号(半角)
郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区 ※町名・番地まで入力して下さい
診療・手術に関すること 診療科目  担当医師名  執刀医師名
受診理由
診療期間/西暦(半角)月頃〜 西暦(半角)月頃迄
手術日/西暦(半角)
その医療機関で診断した際、どのような診断でしたか?  診断病名
医師の当初の説明について その医師は当初、病状や回復の見込みについて、どのように説明されていましたか?
医療事故の経緯について 医療事故の直前から現在に至るまでの経緯を、時系列にて入力して下さい。

※既に経緯を作成している方は、別途郵送して頂いてもかまいません。尚、書類は5枚以内でお願い致します。
死亡や後遺障害に関すること 死亡年月日/西暦(半角)日  死因
解剖の有無/ 解剖を行った 行わなかった  解剖の種類※解剖を行った場合はこちらも入力して下さい
後遺症診断  後遺症の内容
後遺障害等級(半角)号   後遺症固年月日/西暦(半角)
被害状況に係わる書類・記録等 被害状況に係わる書類・記録等で、次の内、現在お持ちのものにチエックを入れて下さい
カルテの写し  レセプトの写し  診断書  死亡診断書  解剖記録  母子手帳  診察券  保険証
医師、医療機関からの手紙  投薬証明書  処方された薬又は薬の袋  身障者手帳、愛護手帳  入院診断計画書
手術、検査同意書  紹介状、診療情報提供書  薬剤説明書、処方箋
他の弁護士への相談 今回の被害について、他の弁護士に相談されたことはありますか?  ある  ない  ※ある場合は下記も入力して下さい
法律事務所名称   相談時期/西暦(半角)月頃
相談結果について教えて下さい

ご質問は以上です。ご回答ありがとうございました。尚、当メールフォームはグローバルサインのSSLで暗号化され安全に送信されます。
 
 
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